個人での入会方法について(銀行振込)

ご支援をしていただける方は、下記のフォームに必要事項をご入力の上、「次へ」ボタンを押してください。

フリガナ(必須)
お名前 (必須)
メールアドレス(必須)
郵便番号
(半角数字 -なし 必須)
都道府県(必須)
市町村 地名 番地(必須)
建物・マンション
電話番号(必須)
性別
生年月日 年  月 
お振り込み予定日(必須) 月 
お申込み口数
1口 2,000円(必須)
領収書の発行(必須)
ゴールドリボン・ネットワークを知ったきっかけ
その他を選択した方はどこで知ったのか入力してください。
メッセージ欄 何かあれば入力してください。
下記口座へ直接お振込みください。
・三菱東京UFJ銀行 目白駅前支店 普通0074667 特定非営利活動法人ゴールドリボン・ネットワーク
・みずほ銀行 新宿西口支店 普通4732987 特定非営利活動法人ゴールドリボン・ネットワーク
・ゆうちょ銀行 00110-4-687797 特定非営利活動法人ゴールドリボン・ネットワーク