個人の方の寄付について（銀行振込）

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入金予定日（必須）	月日
お振込先	三菱UFJ銀行　目白駅前支店　普通0074667　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワークみずほ銀行　新宿西口支店　普通4732987　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワークゆうちょ銀行　00110-4-687797　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワーク
Supporter バッジのご希望	ありなし
Supporter バッジ個数	Supporterバッジご希望の方は下記に個数を入力下さい。（郵送費等の関係上1,000円以上の寄附が対象となります。）　個