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入金予定日（必須）	月日
お振込先	三菱東京UFJ銀行　目白駅前支店　普通0074667　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワークみずほ銀行　新宿西口支店　普通4732987　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワークゆうちょ銀行　00110-4-687797　特定非営利活動法人　ゴールドリボン・ネットワーク
ゴールドリボンバッジのご希望	ありなし
ゴールドリボンバッジ個数	ゴールドリボンバッジご希望の方は下記に個数を入力下さい。（寄付1口で1個贈呈）　個